苦情受付者：

日時：

顧客名：

連絡先・電話番号：

苦情内容：

上記は機能処置責任者に合意されている　署名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日付：

根本原因の究明：

機能責任者によって提案されている是正処置：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　予定日：

実施者：　　　　　　　　　　　　　　　　日付：

再発予防策

是正処置の確認

機能責任者の署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日付：

取られた是正処置の最終確認

IMRの署名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日付：