不適合の記述　　　□材料　　　□製品

不適合のカテゴリー：

□材料（　□破損　　□寸法違い　　□変形　　□その他）

□製品（　□寸法違い　）

作成者の署名：                          日　付：

上記は機能責任者によって同意されている　署名：                          日付：

IMRによって提案されている是正処置：

予定日：

実施者：

日　付：

再発予防策：

是正処置の確認

機能責任者の署名：　　　　　　　　　       日付：

取られた是正処置の最終確認

IMRの署名：